SPONDILO ARTROPATI

1.   PENGERTIAN

Spondilo artropati  adalah suatu kelompok penyakit inflamasi multisistem yang saling berkaitan. Penyakit ini menyerang vertebra, artritis perifer asimetris, entesopati (jaringan periartikuler), disertai manifestasi ekstra artikuler. Manifestasi ekstra artikler yaitu dapat terjadi inflamsi gastrointestinum, urogenital akut maupun kronik, inflamasi mata bagian anterior, lesi pada kuku dan kulit.

Termasuk dalam spondyloarthropathies seronegatif adalah AS (Ankylosing spondilitis), arthritis reaktif (sebelumnya dikenal sebagai sindrom Reiter), arthritis psoriatis, dan arthritis enteropathic.

Ankylosing spondilitis (AS, dari bahasa Yunani''''ankylos, membungkuk; spondylos'''', tulang belakang), sebelumnya dikenal sebagai Penyakit Bechterew, sindrom Bechterew, dan Marie penyakit Strümpell, suatu bentuk dari Spondyloarthritis, adalah inflamasi, arthritis kronis dan penyakit autoimun. Ini terutama mempengaruhi sendi di tulang belakang dan sacroilium di panggul, akhirnya menyebabkan fusi tulang belakang.

Ankylosing spondylitis adalah bentuk peradangan kronis dari tulang belakang (spine) dan sendi-sendi tulang sacroiliac (sacroiliac joints). Sacroiliac joints berlokasi pada belakang bawah dimana sakrum (tulang kelangkang, tulang yang tepat berada diatas tulag ekor) bertemu tulang-tulang ilium (tulang-tulang yang berada di kedua sisi dari bokong atas). Peradangan kronis pada area-area ini menyebabkan nyeri dan kekakuan dalam dan sekitar tulang belakang (spine).

2.   ANATOMI FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di antaranya bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal. Banyaknya tulang belakang dapat saja terjadi ketidaknormalan. Bagian terjarang terjadi ketidaknormalan adalah bagian punggung.

Struktur umum

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua “kaki” atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Tulang punggung cervical

Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis.

Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang lehernya.

Tulang punggung thorax

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai ‘tulang punggung dorsal’ dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

Tulang punggung lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.

Tulang punggung sacral

Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Tulang punggung coccygeal

Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

3.   ETIOLOGI

Masih belum diketahui secara pasti, namun di duga karena dipengaruhi oleh faktor genetik, yaitu adanya HLA – B27. Human Leukosit Antigen (HLA) B27 (subtipe B * 2701-2759) ^[1] adalah kelas I permukaan antigen dikodekan oleh lokus B dalam kompleks histocompatability utama (MHC) pada kromosom 6 dan menyajikan peptida antigenik (berasal dari diri sendiri dan non self-antigen)

Dan, Penelitian baru-baru ini juga ditemukan karena adanya gen-gen ARTS1 dan IL23R yang menyebabkan Ankylosing Spondylitis ini. Gen-gen ini tampaknya memainkan peran dalam mempengaruhi fungsi imun. Diantisipasikan bahwa dengan mengerti efek-efek dari setiap dari gen-gen yang diketahui ini, peneliti-peneliti akan membuat kemajuan-kemajuan yang signifikan dalam menemukan penyembuhan untuk ankylosing spondylitis.

 Epidemiologi dan Faktor Resiko

§ Laki-Laki lebih rentan dibanding pada perempuan
§ Dapat mengenai semua kelompok umur, termasuk anak-anak, biasanya dimulai dari usia remaja sampai 40 tahun.
§ Orang-orang yang mempunyai gen HLA –B27
§ Riwayat penyakit AS dalam keluarga.

4.   MANifestasi klinis

Manifestasi klinis pada AS dibagi menjadi;
a. Manifetasi Skeletal

§ Low back pain
Nyeri pinggang (low back pain) pada ankylosing spondylitis ditandai oleh :

1) dimulai dengan adanya rasa nyaman di pinggang dan penderita sebelum berumur 40 tahun;
2) Permulaannya insidious (perlahan-lahan).
3) nyeri menetap paling sedikit selama 3 bulan;
4) berhubungan dengan kaku pada pinggang waktu pagi hari;
5) nyeri berkurang/membaik dengan olah raga.

Rasa sakit mula-mula dirasakan pada daerah gluteus bagian dalam, sulit untuk menentukan titik asal sakitnya dengan permulaan yang insidious. Kadang-kadang pada stadium awal nyeri dirasakan hebat di sendi sacroiliacs, dapat menjalar sampai kista, iliaca atau daerah trochanter mayor, atau ke paha bagian belakang. Nyeri menjalar ini sangat menyerupai nyeri akibat kompresei nervus ischiadicus. Rasa sakit bertambah pada waktu batuk, bersin atau melakukan gerakan memutar punggung secara tiba-tiba.

Pada awalnya rasa sakit tidak menetap dan hanya menyerang satu sisi (unilateral); sesudah beberapa bulan nyeri biasanya akan menetap dan menyerang secara bilateral disertai rasa kaku dan sakit pada bagian di bawah lumbal. Rasa sakit dan kaku ini dirasakan lebih berat pada pagi hari yang kadang- kadarig sampai membangunkan penderita dari tidurnya. Sakit/ kaku pagi hari ini biasanya menghilang sesudah 3 jam. Di samping itu kaku/sakit pagi hari ini akan berkurang sampai hilang dengan kompres panas, olah raga atau aktivitas jasmani lain.

Pada penyakit yang ringan biasanya gejala timbul hanya di pinggang saja dan apabila penyakitnya bertambah berat, maka gejala berawal dari daerah lumbal, kemudian thorakal akan akhirnya sampai pada daerah servikal : untuk mencapai daerah servikal penyakit ini memerlukan waktu selama 12-25 tahun. Penyakit ini kadang-kadang dirasakan sembuh sementara atau untuk selamanya, akan tetapi kadang-kadang akan berjalan terus dan mengakibatkan terserangnya seluruh tebrae.

Selama perjalanan penyakitnya dapat terjadi nyeri radi-kuler karena terserangnya vertebra thorakal atau servikal dan apabila telah terjadi ankylose sempurna, keluhan nyeri akan menghilang.

§ Nyeri dada

Dengan terserangnya vertebra thorakalis termasuk sendi kostovertebra dan adanya enthesopati pada daerah persendian kostosternal dan manubrium sternum, penderita akan merasakan nyeri dada yang bertambah pada waktu batuk atau bersin. Keadaan ini sangat menyerupai pleuritic pain. Nyeri dada karena terserangnya persendian costovertebra dan costotranver-sum sering kali disertai dengan nyeri tekan daerah costosternal junction.

Pengurangan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang sering kali dijumpai pada stadium awal. Keluhan nyeri dada sering ditemukan pada penderita dengan HLA-B27 positif walaupun secara radiologis tidak tampak adanya kelainan sendi sacroiliaca (sacroiliitis).

§ Nyeri tekan pada tempat tertentu

Nyeri tekan ekstra-artikuler dapat dijumpai di daerah- daerah tertentu pada beberapa penderita. Keadaan ini disebab-kan oleh enthesitis, yaitu reaksi inflamasi yang terjadi pada inserasi tendon tulang. Nyeri tekan dapat dijumpai pada daerah-daerah sambungan costosternal, prosesus spinosus, krista iliaca, trochanter mayor, ischial tuberosities atau tumtit (achiles tendinitis atau plantar fasciitis). Pada pemeriksaan radiologis kadang-kadang dapat ditemukan osteofit.
§ Nyeri sendi lutut dan bahu

Sendi panggul dan bahu merupakan persendian ekstra- axial yang paling sering terserang (35%). Kelainan ini merupakan manifestasi yang sering dijumpai pada juvenile ankylosing spondylitis. Pada ankylosing spondylitis yang menyerang anak-anak antara umur 8-10 tahun, keluhan pada sendi panggul sering dijumpai, terutama pada penderita dengan HLA-B27 positif atau titer ANA negatif. Sendi lutut juga sering terserang, dengan manifestasi efusi yang intermitten. Di samping itu sendi temporomandibularis juga dapat terserang (10%).

b. Manifestasi Ekstra sekeletal
1) Mata

Uveitis anterior akut atau iridocyclitis merupakan manifestasi ekstra skeletal yang sering dijumpai (20-30%). Permula-annya biasanya akut dan unilateral, akan tetapi yang terserang dapat bergantian. Mata tampak merah dan terasa sakit disertai dengan adanya gangguan penglihatan, kadang-kadang ditemukan fotopobia dan hiperlakrimasi.

2) Jantung

Secara klinis biasanya tidak menunjukkan gejala. Manifestasinya adalah : ascending aortitis, gangguan katup aorta, gangguan hantaran, kardiomegali dan perikarditis.

3) Paru-paru

Terserangnya paru-paru pada penderita ankylosing spondylitis jarang terjadi dan merupakan manifestasi lanjut penyakit. Manifestasinya dapat berupa: fibrosis baru lobus atas yang progresif dan rata-rata terjadi pada yang telah menderita selama 20 tahun. Lesi tersebut akhirnya menjadi kista yang merupakan tempat yang baik bagi pertumbuhan aspergilus.

Keluhan yang dapat timbul pada keadaan ini antara lain: batuk, sesak nafas dan kadang-kadang hemoptisis. Ventilasi paru-paru biasanya masih terkompensasi dengan baik karena meningkatnya peran diafragma sebagai kompensasi terhadap kekakuan yang terjadi pada dinding dada. Kapasitas vital dan kapasitas paru total mungkin menurun sampai tingkat sedang akibat terbatasnya pergerakan dinding dada. Walaupun demikian residual volume dan function residual capacity biasanya meningkat.

4) Sistem saraf

Komplikasi neurologis pada ankylosing spondylitis dapat terjadi akibat fraktur, persendian vertebra yang tidak stabil, kompresi atau inflamasi. Subluksasi persendian atlanto- aksial dan atlanto-osipital dapat terjadi akibat inflamasi pada persendian tersebut sehingga tidak stabil. Kompresi, termasuk proses osifikasi pada ligamentum longitudinal posterior akan mengakibatkan terjadinya mielopati kompresi; lesi destruksi pada diskus intervertebra dan stenosis spinal. Sindrom cauda equina merupakan komplikasi yang jarang terjadi tetapi merupakan keadaan yang serius. Sindrom ini akan menyerang saraf lumbosakral, dengan gejala-gejala incontinentia urine et alvi yang berjalan perlahan-lahan, impotensi, saddle anesthesia dan kadang-kadang refleks tendon achiles menghilang. Gejala motorik biasanya jarang timbul atau sangat ringan. Sindrom ini dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan CT scan atau MRI. Apabila tidak ditemukan lesi kompresi, maka perlu dipikirkan kemungkinan adanya arach-noiditis atau perlengketan pada selaput arachnoid.

5) Ginjal

Nefropati (lgA) telah banyak dilaporkan sebagai kom-plikasi ankylosing spondylitis. Keadaan ini khas ditandai oleh kadar 1gA yang tinggi pada 93% kasus disertai dengan gagal ginjal 27%.

5.   TEST DIAGNOSTIK

·         C-reactive protein (CRP) dan tingkat sedimentasi eritrosit rate (ESR) tes yang dapat memerintahkan untuk mencari tanda-tanda infeksi dan kehadiran gen HLA-B27.

·         CT atau MRI mungkin mampu deteksi awal sakroiliitis.

·         X-ray dapat sangat berguna untuk menunjukkan perubahan dalam tulang belakang, sendi dan panggul yang umum dengan banyak penyakit ini.

·         Scan tulang dapat menunjukkan situs peradangan.

·         Pemeriksaan radiologi

Perubahan yang karakteristik terlihat pada sendi aksial, terutama pada sendi sakroiliaka. Pada bulan-bulan pertama perubahan hanya dapat dideteksi dengan tomografi komputer. Perubahan yang terjadi bersifat bilateral dan simetris, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkondral diikuti erosi. Selanjutnya terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osifikasi. Beberapa tahun kemudian terjadi ankilosis komplit. Pemeriksaan anteroposterior sederhana sudah cukup untuk mandeteksi sakroilitis yang merupakan awal perubahan. Terlihat pengapuran ligamen-ligamen spina anterior dan posterior disertai demineralisasi korpus vertebra membentuk gambaran bamboo spine.

6.   PENATALAKSANAAN

§ Nonmedikamentosa

§  Mobilitas yang baik dan teratur (olahraga dan latihan),

§  Penyuluhan

§  Radio terapi

§  Operatif

§ Medikamentosa
­ OAINS

Bisa menggunakan Indometacyn, naproxen ataupun ibuprofen.
Dosis untuk dewasa Indometacyn yaitu 100-150 mg/hari dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan untuk anak-anak 1,5-3 mg/kg BB/hari dalam dua atau tiga dosis.

­ Sulfasaladzin

Mekanisme obat ini mengurangi gejala-gejala inflamasi dari ankylosing spondylitis, dengan dosis untuk dewasa 2-3 gram/hari dibagi dalam dua atau tiga dosis. Sedangkan untuk anak-anak 40-60 mg/kg BB/hari dibagi dalam dua atau tiga dosis. Efek sampingnya yaitu, mual, muntah, diare, dan timbul reaksi hipersensitivitas. Kontra indikasi pada orang-orang yang mempunyai riwayat hipersensitivitas dan prophyria.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.   Pengkajian keperawatan

Pemeriksaan Fisik
1. Sikap/postur tubuh

Selama perjalanan penyakitnya, sikap tubuh yang normal akan hilang. Lordosis lumbal yang menghilang umumnya merupakan tanda awal. Apabila vertebra cervical terserang, maka pergerakan leher akan terbatas serta menimbulkan rasa nyeri. Leher penderita mengalami pergeseran ke depan dan hal ini dapat dibuktikan dengan cara : penderita diminta berdiri tegak, apabila terjadi pergeseran maka occiput tidak dapat menempel pada dinding.

2. Mobilitas tulang belakang

Pertama kali yang diperiksa adalah apakah ada keterbatasan gerak. Biasanya ditemukan adanya keterbatasan gerak pada tulang vertebra lumbal, yang dapat dilihat dengan cara melakukan gerakan fleksi badan ke depan, ke samping dan ekstensi.
Tes Schober atau modifikasinya, berguna untuk mendeteksi keterbatasan gerak fleksi badan ke depan. Caranya : penderita diminta untuk berdiri tegak, pada prosesus spinosus lumbal V diberi tanda (titik), kemudian 10 cm lurus di atasnya diberi tanda ke dua. Kemudian penderita diminta melakukan gerakan membungkuk (lutut tidak boleh dibengkokkan). Pada orang normal jarak kedua titik tersebut akan bertambah jauh; bila jarak kedua titik tersebut tidak mencapai 15 cm, hal ini menandakan bahwa mobilitas tulang vertebra lumbal telah menurun (pergerakan vertebra lumbal mulai terbatas). Di samping itu fleksi lateral juga akan menurun dan gerak putar pada tulang belakang akan menimbulkan rasa sakit.

3. Ekspansi dada

Penurunan ekspansi dada dari yang ringan sampai sedang, sering dijumpai pada kasus ankylosing spondylitis stadium dini dan jangan dianggap sebagai stadium lanjut. Pada pengukuran ini perlu dilihat bahwa nilai normalnya sangat bervariasi dan tergantung pada umur dan jenis kelamin. Sebagai pedoman yang dipakai adalah : ekspansi dada kurang dari 5 cm pada penderita muda disertai dengan nyeri pinggang yang dimulai secara perlahan-lahan, harus dicurigai mengarah ke adanya ankylosing spondylitis. Pengukuran ekspansi dada ini diukur dari inspirasi maksimal sesudah melakukan ekspirasi maksimal

4. Enthesitis

Adanya enthesitis dapat dilihat dengan cara menekan pada tempat-tempat tertentu antara lain : ischial tuberositas, troc-hanter mayor, processus spinosus, costochondral dan manu-briosternal junctions serta pada iliac fasciitis plantaris juga merupakan manifestasi dari enthesitis.

5. Sacroilitis

Pada sacroiliitis penekanan sendi ini akan memberikan rasa sakit, akan tetapi hal ini tidak spesifik karena pada awal penyakit atau pada stadium lanjut sering kali tanda-tanda ini tidak ditemukan. Pada stadium lanjut tidak ditemukan nyeri tekan pada sendi sacroiliaca oleh karena telah terjadi fibrosis atau, bony ankylosis.

2.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

v  Nyeri akut/ kronis b/d agen cedera biologi (distensi jaringan oleh akumulasi cairan/ proses inflamasi, destruksi sendi) dan ketidakmampuan fisik secara kronis.

v  Gangguan citra tubuh b.d penyakit dan biofisik.

v  Kurang perawatan diri b.d kerusakan muskuloskeletal, nyeri dan lelah atau lemah

v  Kurang pengetahuan b.d penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan.