MIELOMA MULTIPLE

1.   ANATOMI FISIOLOGI

Lokasi predominan multiple myeloma mencakup tulang-tulang seperti vertebra, tulang iga, tengkorak, pelvis, dan femur.

Awal dari pembentukan tulang terjadi di bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini disebut pusat-pusat penulangan primer. Sesudah itu tampak pada satu atau kedua ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat penulangan sekunder.

Bagian-bagian dari perkembangan tulang panjang adalah sebagai berikut:
1. Diafisis

Diafisis merupakan bagian dari tulang panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2. Metafisis

Metafisis merupakan bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3. Lempeng epifisis

Lempeng epifisis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anak-anak, yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4. Epifisis

Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat penulangan sekunder.

Secara makroskopis tulang terdiri dari dua bagian yaitu pars spongiosa (jaringan berongga) dan pars kompakta (bagian yang berupa jaringan padat). Permukaan luar tulang dilapisi selubung fibrosa (periosteum); lapis tipis jaringan ikat (endosteum) melapisi rongga sumsum & meluas ke dalam kanalikuli tulang kompak.

Berdasarkan bentuknya, tulang-tulang tersebut dikelompokkan menjadi :
1. Ossa longa (tulang panjang): tulang yang ukuran panjangnya terbesar, contohnya os humerus dan os femur.
2. Ossa brevia (tulang pendek): tulang yang ukurannya pendek, contoh: ossa carpi.
3. Ossa plana (tulang gepeng/pipih): tulang yg ukurannya lebar, contoh: os scapula.
4. Ossa irregular (tulang tak beraturan), contoh: os vertebrae.
5. Ossa sesamoid, contoh: os patella.

2.   PENGERTIAN

Multiple myeloma adalah kanker yang terjadi pada sel plasma, jenis sel darah putih yang dihasilkan dari sumsum tulang. Sel plasma normalnya menghasilkan protein yang disebut antibodi untuk membantu melawan infeksi.

Pada multiple myeloma, sel plasma menjadi meningkat dari kadar normal. Karena itu protein antibodi yang dihasilkan juga ikut meningkat. Masalah kesehatan yang diakibatkan oleh kondisi ini dapat berefek pada tulang, sistem imun, ginjal dan kadar sel darah merah.

Multiple myeloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sebuah clone dari sel plasma yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih. Multiple myeloma (myelomatosis, plasma cell myeloma, Kahler's disease) merupakan keganasan sel plasma yang ditandai dengan penggantian sumsum tulang, kerusakan tulang , dan formasi paraprotein.

 Perbedaan sel dalam keadaan normal dengan sel yang terkena multipel mieloma

1. Sel-sel Darah Normal

Kebanyakan sel-sel darah berkembang dari sel-sel dalam sumsum tulang yang disebut sel-sel induk (stem cells). Sumsum tulang adalah materi yang lunak di pusat dari kebanyakan tulang-tulang.

Stem cells menjadi dewasa ke dalam tipe-tipe yang berbeda dari sel-sel darah. Setiap tipe mempunyai pekejaan khusus:

1. Sel-sel darah putih membantu melawan infeksi.
2. Sel-sel darah merah mengangkut oksigen ke jaringan-jaringan di seluruh tubuh.
3. Platelet-platelet membantu membentuk gumpalan-gumpalan darah yang mengontrol perdarahan.

Sel-sel plasma adalah sel-sel darah putih yang membuat antibodi. Antibodi adalah bagian dari sistim imun. Mereka bekerja dengan bagian-bagian lain dari sistim imun untuk membantu melindungi tubuh dari kuman dan unsur-unsur berbahaya lainnya. Setiap tipe dari sel plasma membuat antibodi yang berbeda.

Sel-sel Multiple Myeloma

Pada kanker, sel-sel baru terbentuk ketika tubuh tidak memerlukan sel-sel baru, dan sel-sel yang tua atau rusak tidak mati ketika mereka harus mati. Sel-sel ekstra ini dapat membentuk massa dari jaringan yang disebut pertumbuhan atau tumor.

Mieloma terbentuk ketika sel plasma menjadi abnormal. Sel yang abnormal membelah untuk membuat salinan-salinan dari dirinya sendiri. Sel-sel yang baru membelah berulang-ulang, membuat semakin banyak sel-sel abnormal. Sel-sel plasma abnormal ini disebut sel-sel mieloma. Pada waktunya, sel-sel mieloma berkumpul dalam sumsum tulang. Mereka mungkin merusak bagian yang padat dari tulang. Ketika sel-sel mieloma berkumpul pada beberapa tulang-tulang, penyakitnya disebut “multiple myeloma“. Penyakit ini mungkin juga membahayakan jaringan-jaringan dan organ-organ lain, seperti ginjal.

Sel-sel myeloma membuat antibodi-antibodi yang disebut protein-protein M dan protein-protein lain. Protein-protein ini dapat berkumpul dalam darah, urin, dan organ-organ.

Sel Myeloma (sel plasma abnormal) yang membuat protein-protein M.

3.   INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden multiple myeloma sekitar 4 kasus dari 100.000 populasi. Pada tahun 2004, diperkirakan ada 15.000 kasus baru multiple myelosis di Amerika Serikat. Insidennya ditemukan dua kali lipat pada orang Afro Amerika dan pada pria. Meskipun penyakit ini biasanya ditemukan pada lanjut usia, usia rata-rata orang yang didiagnosis adalah 62 tahun, dengan 35% kasus terjadi di bawah usia 60 tahun. Secara global, diperkirakan setidaknya ada 32.000 kasus baru yang dilaporkan dan 20.000 kematian setiap tahunnya.5,6

4.   ETIOLOGI

Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma.

5.   FAKTOR RESIKO

Ada beberapa penelitian yang menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya :

v  Umur diatas 65 tahun : Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih muda dari umur 35 tahun.

v  Ras (Bangsa) : Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.

v  Jenis Kelamin : Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria terdiagnosa dengan penyakit ini.

v  Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) : MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma. Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat protein M.

v  Sejarah multiple myeloma keluarga : Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit ini.

v  Obesitas.

v  Terpapar pada kimia-kimia.

v  Kuman-kuman tertentu (terutama virus-virus).

v  Mempunyai perubahan-perubahan pada gen-gen.

6.   PATOFISIOLOGI

Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat mereka maju, mereka dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel mereka. Ketika mereka diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, mereka dikenal sebagai sel plasma.

Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah mereka telah meninggalkan bagian dari kelenjar getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya dengan sel MM umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.

Sistem kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat. Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang. Seringkali, bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom di mana merangsang gen antibodi terhadap overproduksi.

Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan 20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi di disregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom juga diamati pada sekitar 50% kasus.

Produksi sitokin) (terutama IL-6) oleh sel plasma menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh darah baru) meningkat.

Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

7.   TANDA DAN GEJALA

Gejala-gejala umum dari multiple myeloma termasuk:

• Nyeri tulang, biasanya pada punggung dan tulang-tulang rusuk
• Tulang-tulang yang patah, biasanya pada spine (tulang belakang)
• Merasa lemah dan sangat lelah
• Merasa sangat haus
• Infeksi-infeksi dan demam-demam yang seringkali
• Kehilangan berat badan
• Mual atau sembelit
• Buang air kecil yang seringkali.
• Anemia, karena sel plasma menggeser sel-sel normal yang menghasilkan sel darah merah di sumsum tulang.
• Infeksi bakteri berulang, karena antibodi yang abnormal tidak efektif melawan infeksi
• Gagal ginjal, karena pecahan antibodi yang abnormal (protein Bence-Jones) merusak ginjal.

8.   TEST DIAGNOSTIK

Tes-tes Darah

Lab melakukan beberapa tes-tes darah:

ü  Multiple myeloma menyebabkan tingkat-tingkat yang tinggi dari protein-protein dalam darah. Lab memeriksa tingkat-tingkat dari banyak protein-protein yang berbeda, termasuk protein M dan immunoglobulin-immunoglobulin (antibodi-antibodi) lain, albumin, dan beta-2-microglobulin.

ü  Myeloma mungkin juga menyebabkan anemia dan tingkat-tingkat yang rendah dari sel-sel darah putih dan platelet-platelet. Lab melakukan complete blood count untuk memeriksa jumlah sel-sel darah putih, sel-sel darah merah, dan platelet-platelet.

Lab juga memeriksa tingkat-tingkat yang tinggi dari calcium.

ü  Untuk melihat berapa baik ginjal-ginjal bekerja, dan menguji creatinine.

Tes-tes Urin: melihat kemungkinan protein Bence Jones, tipe dari protein M, dalam urin. Mengukur jumlah dari protein Bence Jones dalam urin yang dikumpulkan melalui periode 24 jam. Jika menemukan tingkat yang tinggi dari protein Bence Jones dalam sample urin, maka para dokter akan memonitor ginjal-ginjal anda. Protein Bence Jones dapat menyumbat ginjal-ginjal dan merusak mereka.

X-rays: untuk melihat kemungkinan tulang-tulang yang patah atau menipis. X-ray dari seluruh tubuh dapat dilakukan untuk melihat berapa banyak tulang-tulang dapat dirusak oloeh myeloma.

Foto Polos X-Ray

Gambaran foto x-ray dari multipel mieloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik, punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis. Lesi terdapat dalam ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini umumnya berawal di rongga medulla , mengikis tulang cancellous, dan secara progresif menghancurkan tulang kortikal. Sebagai tambahan, tulang pada pasien mieloma, dengan sedikit pengecualian, mengalami demineralisasi difus. Pada beberapa pasien, ditemukan gambaran osteopenia difus pada pemeriksaan radiologi. Saat timbul gejala sekitar 80-90% di antaranya telah mengalami kelainan tulang. Film polos memperlihatkan:

1. Osteoporosis umum dengan penonjolan pada trabekular tulang, terutama tulang belakang yang disebabkan oleh keterlibatan sumsum pada jaringan mieloma. Hilangnya densitas tulang belakang mungkin merupakan tanda radiologis satu-satunya pada mieloma multiple. Fraktur patologis sering dijumpai.
2. Fraktur kompresi pada badan vertebra, tidak dapat dibedakan dengan osteoprosis senilis.
3. Lesi-lesi litik “punch out” yang menyebar dengan batas yang jelas, lesi yang berada di dekat korteks menghasilkan internal scalloping.
4. Ekspansi tulang dengan perluasan melewati korteks , menghasilkan massa jaringan lunak.

Walaupun semua tulang dapat terkena, distribusi berikut ditemukan pada suatu penelitian yang melibatkan banyak kasus : kolumna vertebra 66%, iga 44%, tengkorak 41%, panggul 28%, femur 24%, klavicula 10% dan scapula 10%.

Gambar 1. Foto skull lateral yang menggambarkan sejumlah lesi litik yang khas pada myeloma.

Gambar 2. Foto lumbal lateral menggambarkan deformitas pada CV lumbal 4 akibat plasmacytoma.

 

Gambar 3. Gambaran radiologi pada os femur dekstra. Tampak gambaran khas suatu lesi myeloma tunggal berupa gambaran lusen berbatas tegas pada regio interocanter. Lesi-lesi lebih kecil tampak pada trocanter mayor

CT-Scan

CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada mieloma. Namun, kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.

Gambar 4. CT Scan axial pada plenoid yang menggambarkan lesi berbatas tegas , gambaran khas myeloma pada CT scan. Korteks tampak intak

Biopsi: mengeluarkan jaringan untuk melihat kemungkinan sel-sel kanker. Biopsi adalah satu-satunya cara yang pasti untuk mengetahui apakah sel-sel myeloma ada didalam sumsum tulang. Sebelum sample diambil, anestesi lokal digunakan untuk memati rasakan area. Ini membantu mengurangi nyeri. Mengeluarkan beberapa sumsum tulang dari tulang pinggul atau tulang besar lainnya. Namun ahli patologi menggunaan mikroskop untuk memeriksa jaringan untuk sel-sel myeloma.

Ada dua cara-cara dapat memperoleh sumsum tulang.

a.       Aspirasi sumsum tulang: menggunakan jarum tebal yang berongga untuk mengeluarkan sample-sample dari sumsum tulang.

b.      Biopsi sumsum tulang: menggunakan jarum yang sangat tebal yang berongga untuk mengeluarkan sepotong kecil tulang dan sumsum tulang.

Radiologi Nuklir

Mieloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis multiple mieloma tinggi. Scan dapat positif pada radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

Angiografi

Gambaran angiografi tidak spesifik. Tumor dapat memiliki zona perifer dari peningkatan vaskularisasi. Secara umum, teknik ini tidak digunakan untuk mendiagnosis multipel mieloma.

MRI

MRI potensial digunakan pada multiple mieloma karena modalitas ini baik untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit mieloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2.

Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal memiliki intensitas dan pola menyerupai mieloma. MRI meskipun sensitif terhadap adanya penyakit namun tidak spesifik. Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis multiple mieloma seperti pengukuran nilai gamma globulin dan aspirasi langsung sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis. Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi tulang.

Gambar 5. Foto potongan koronal T1 weighted-MRI pada suatu lesi myeloma di humerus. Gambaran ini menunjukkan lesi dengan intensitas rendah. Batas korteks luar terkikis tetapi intak ; namun, lesi telah melewati korteks bagian dalam.

9.   PENATALAKSANAAN

PENGOBATAN

Pengobatan ditujukan untuk :

1. Mencegah atau mengurangi gejala dan komplikasi
2. Menghancurkan sel plasma yang abnormal
3. Memperlambat perkembangan penyakit.

Penatalaksanaan  Medis yang bisa diberikan:

1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena, bisa mengurangi nyeri tulang.
2. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan di kulit) diberikan antibiotik.
3. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.

4.      Kemoterapi: Kemoterapi membunuh sel-sel myeloma yang tumbuh dengan cepat, namun obat dapat juga membahayakan sel-sel yang normal yang membelah dengan cepat.

5. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid (misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.
6. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia dibawah 50 tahun. Pada 60% penderita, pengobatan dapat memperlambat perkembangan penyakit. Penderita yang memberikan respon terhadap kemoterapi bisa bertahan sampai 2-3 tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Kadang penderita yang bertahan setelah menjalani pengobatan, bisa menderita leukemia atau jaringan fibrosa (jaringan parut) di sumsum tulang. Komplikasi lanjut ini mungkin merupakan akibat dari kemoterapi dan seringkali menyebabkan anemia berat dan meningkatkan kepekaan penderita terhadap infeksi.

7.      Terapi yang ditargetkan: Terapi-terapi yang ditargetkan menggunakan obat-obat yang menghalangi pertumbuhan dari sel-sel myeloma. Terapi yang ditargetkan menghalangi aksi dari protein abnormal yang menstimulasi pertumbuhan dari sel-sel myeloma.

8.      Steroid-steroid: Beberapa steroid-steroid mempunyai efek-efek antitumor. Diperkirakan bahwa steroid-steroid dapat mencetus kematian dari sel-sel myeloma. Steroid mungkin digunakan sendirian atau dengan obat-obat lain untuk merawat myeloma.

KEPERAWATAN

1. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
2. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Riwayat Penyakit

Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan terjadinya, biasanya terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien, riwayat dalam keluarga apakah ada yang menderita kanker, prnah tidaknya terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen dan sesuai dianjurkan

Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak, pergerakan terbatas, kelemahan.

·         Aktivitas / istirahat

Gejala : Malaise, merasa lelah, letih

Tanda : gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur, malaise (kelemahan dan keletihan) dan gangguan alat gerak.

·         Sirkulasi

Gejala : Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan adanya nyeri pada dada karena sumbatan pada vena

Tanda : Peningkatan tekanan darah.

·         Integritas Ego

Gejala : Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya gangguan pada keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu biasanya menolak diagnosis, perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan control dan depresi.

Tanda : Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri.

·         Eliminasi

Gejala : Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat berkemih dan poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan adanya darah yang bercampur pada feses, dan nyeri pada saat defekasi.

Tanda : adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik usus, serta adanya distensi abdomen

·         Makanan / Cairan

Gejala : kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi lemak, adanya zat aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah

Tanda : Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan pada turgor kulit.

·         Hiegine

Gejala : Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena gangguan ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan, malas mandi

Tanda : Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya.

·         Neurosensori

Gejala : Pusing

Tanda : Pasien sering melamun dan suka menyendiri.

·         Kenyamanan

Gejala : adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat mempengaruhi kenyamanan pasien

Tanda : Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan keterbatasan gerak karena nyeri tersebut.

·         Pernapasan

Gejala : Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan asbes.

·         Keamanan

Gejala : Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen pemajanan matahari lama / berlebihan.

Tanda : Demam, ruam kulit dan ulserasi.

·         Seksualitas

Gejala : adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena adanya keterbatasan gerak.

Riwayat Psikososial

Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi

Pemeriksaan diagnostik

Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia

Pembelajaran / Health education

Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala – gejala, riwayat penyakit kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada keluarga tentang upaya pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWAATAN

1. Nyeri b/d proses patologik penyakit
2. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor
3. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik
4. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat
5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran

   NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
   1.	Nyeri b/d proses patologis penyakit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam, klien dapat mengontrol nyeri dan nyeri.	Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 2.      Berikan posisi yang nyaman 3.      Monitor tanda-tanda vital 4.      Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri	1.      Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan intervensi selanjutnya 2.      Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang 3.      Mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri 4.      Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai berat
   2	Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam klien tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami	Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian asuhan keperawatan Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan aman dan bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit	1.      Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas normal atau perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur 2.      Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan 3.      Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak mampu ditahan oleh tulang yang sakit 4.      Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan ekstremitas yang sehat