CIDERA OTAK

1.     ANATOMI FISIOLOGI

1. Sirkulasi cairan serebrospinal

CSS bersirkulasi pada sistema ventrikel dan ruang subarakhnoid. Produksinya (sekitar 500 ml sehari) sebanding dengan resorbsinya. Volumenya sekitar 100-150 ml. Produksinya berkurang pada peninggian tekanan intrakranial.

2. Volume darah otak

Paling labil disaat peninggian tekanan intrakranial. Volumenya sekitar 100 ml dan 70% merupakan darah vena. Volume bertambah pada dilatasi arteria atau pada obstruksi vena. Pada hipotermia terjadi vasokonstriksi hingga menurunkan tekanan intrakranial.

Arteriola sangat reaktif terhadap perubahan CO2 dimana setiap peninggian 1 mmHg PCO2 berakibat peningkatan aliran darah sebesar 2-4% yang berakibat bertambahnya volume darah otak. Sebaliknya aliran darah akan bertambah pada pengurangan PaO2 (<50 mmHg).

3. Volume otak

Berat otak sekitar 2% berat badan, 1400 gram, dan 70-80% merupakan air.

4. Sawar darah otak

Berbeda dengan kapiler dibagian lain tubuh, kapiler dijaringan otak sangat selektif dalam pertukaran zat dan cairan, dimana zat larut lemak lebih bebas melalui kapiler, sedangkan zat yang larut air sangat terbatas. Asam amino dan gula memerlukan zat pembawa untuk bisa melewati kapiler. Na / K / air memerlukan ATP-ase untuk bisa menembus kapiler.

Sawar ini dapat dirusak atau dibuka secara mekanik dan oleh zat-zat hipertonik.

5. Auto regulasi

Gunanya mempertahankan aliran darah otak konstan bila sistol diantara 50-160 mmHg (pada orang yang normotensif). Karenanya keadaan hipertensi dan syok harus dicegah.

2.     PENGERTIAN

Cidera otak serius dapat tejadi dengan atau tanpa fraktur tengkorak, setelah pukulan atau cidera pada kepala yang menimbulkan kontusio, laserasi dan hemoragi otak. Kerusakan tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.

·         Komosio serebri (gegar otak)

Merupakan bentuk trauma kapitis ringan, dimana terjadi pingsan (kurang dari 10 menit). Gejala gejala lain mungkin termasuk noda-noda di depan mata dan linglung. Komosio serebri tidak meninggalkan gejala sisa atau tidak menyebabkan kerusakan struktur otak (Pahria, 1996: 48).

Komosio serebri atau gegar otak adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai dengan kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh sakit kepala, vertigo, mungkin muntah, tampak pucat (Harsono, 2000: 310).

Komosio Serebri adalah suatu kehilangan fungsi neural akut yang berlangsung sebentar saja. Penderita mengalami amnesia retrograde tanpa ditemukannya kelainan neurologist. Sepertiga kasus mengelami kasus linier yang tidak dapat mengubah perjalanan penyakit sehingga tidak perlu rawat inap. Bila terjadi fraktur yang melintasi arteri meningia media, sutura lamdoidal atau sutura sagitalis sebaiknya dilakukan perawatan, karena kemungkinan akan terjadi hematoma epidural.

Komosio umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama beberapa detik sampai beberapa menit. Komosio dipertimbangkan sebagai cidera kepala minor dan dianggap tanpa sekuele yang berarti. Pada pasien dengan komosio sering ada gangguan dan kadang efek residu dengan mencakup kurang perhatian, kesulitan memori dan gangguan dalam kebiasaan kerja.

·         Kontusio

Kontusio serebral merupakan cidera kepala berat, dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan adanya daerah haemoragi. Pasien tidak sadarkan dari, pasien terbaring dan kehilangan gerakkan, denyut nadi lemah, pernafsan dangkal, kulit dingin dan pucat, sering defekasi dan berkemih tanpa di sadari.

3.     ETIOLOGI

v  Benda Tajam. Trauma benda tajam dapat menyebabkan cedera setempat.

v  Benda Tumpul, dapat menyebabkan cedera seluruh kerusakan terjadi ketika energi/ kekuatan diteruskan kepada otak.

4.     PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60 ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Trauma

Cedera otak

Aliran darah ke otak menurun

Gangguan oksigenisasi

Kekurangan suplai O2

Kekurangan suplai glukosa

Gangguan metabolism

Odema

Iskemia

Nekrosis dan perdarahan

Kematian

5.     TANDA DAN GEJALA

§  Pada kontusio segera terjadi kehilangan kesadaran.

§  Pola pernafasan secara progresif menjadi abnormal.

§  Respon pupil mungkn lenyap.

§  Nyeri kepala dapat muncul segera/bertahap seiring dengan peningkatan TIK.

§  Dapat timbul mual-muntah akibat peningkatan tekanan intrakranial.

§  Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat.

§  Komosio serebri

Tanda dan gejala klinik:
1) Pingsan tidak lebih dari 10 menit
2) TTV yang tidak normal atau menurun
3) Setelah sadar mungkin terdapat gejala subyektif seperi nyeri kepala, pusing dan mintah
4) Terdapat amnesia retrograde (singkat) dan pada pemerisaan tidak terdapat kelainan neurologi lainnya

§  Kontusio Serebri

Tanda dan gejala:
1) Pingsan berlangsung lama, lebih dari 1 jam dan dapat berhari-hari bahkan berminggu-minggu.
2) Kelainan neurologik. Kelinan ini timbul tergantung pada lokalisasi dan luasnya nyeri. Lesi pada batang otak dapat berakibat fatal.

6.     KOMPLIKASI

·  Kebocoran cairan serebrospinal akibat fraktur pada fossa anterior dekat sinus frontal atau dari fraktur tengkorak bagian petrous dari tulang temporal.

·  Kejang. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama dini, minggu pertama) atau lanjut (setelah satu minggu).

7.     TEST DIAGNOSTIK

§ CT Scan : adanya nyeri kepala, mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran, mengidentifikasi adanya sol, hemoragi, menentukan ukuran ventrikel, pergeseran jaringan otak.

§  MRI : Mengidentifikasi perfusi jaringan otak, misalnya daerah infark, hemoragik.

§  Angiografi cerebral : Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral seperti pergeseran cairan otak akibat odema, perdarahan, trauma.

§  EEG : memperlihatkan keberadaan/perkembangan gelombang patologis.

§  Sinar X : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang tengkorak, pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan).

§ BAER (Brain Audio Evoked Response) untuk melihat korteks dan batang otak.

§  PET (Position Emmision Tomografi) menunjukkan aktifitas metabolisme pada otak.

§  LP(Lumbal Pungsi) :Mungkin adanya perdarahan subarachnoid, menganalisa cairan otak.

Laboratorium

§  AGD untuk mengetahui adanya masalah ventilasi perfusi atau oksigenasi yang dapat meningkatkan TIK.

§  Kimia Darah untuk melihat keseimbangan cairan dan elektrolit yang berperan dalam peningkatan TIK dan perubahan status mental.

§ Pemeriksaan Toksikologi untuk mendeteksi obat yang mungkin menimbulkan penurunan kesadaran.

§  Kadar anti konvulsan darah untuk mengetahui keefektifan terapi untuk mengatasi kejang.

8.      PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut :

·         Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi.

·         Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma.

·         Berikan oksigenasi.

·         Awasi tekanan darah

·         Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neuregenik.

·         Atasi shock

·         Awasi kemungkinan munculnya kejang.

Penatalaksanaan lainnya:

1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
7. Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea N.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

2. TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

3. Body of system

a. Pernafasan ( B1 : Breathing )

v  Hidung : Kebersihan

v  Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas dangkal.

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar.

Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan weezing.

b. Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..

Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis, oedema

c. Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

d. Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e. Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar.

Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.

ü  Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.

ü  Rektum : Rectal to see

f. Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

Pola aktivitas sehari-hari

·      Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat; kebiasaan merokok, riwayat peminum alkohol, kesibukan, olah raga.

·      Pola nutrisi dan metabolisme; makan teratur, minum perhari, kesulitan menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.

·      Pola eliminasi; BAB dengan jumlah feses, warna feses dan khas, BAK dengan jumlah urine, warna urine dengan kejernihan, pada eliminasi alvi, relative tidak ada gangguan buang air.

·      Pola tidur dan istirahat; kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang
Pola aktivitas dan latihan; aktivitas sehari-hari bekerja.

·      Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga, kooperatif dengan sesamanya.

·      Pola sensori dan kognitif; mampu melihat dan mendengar serta meraba, disorientasi, reflek.

·      Pola persepsi dan konsep diri; melakukan kebiasaan bekerja terlalu keras, senang ngobrol dan berkumpul.

·      Pola seksual dan reproduksi

·      Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; keluhan tentang penyakit.

·      Pola tata nilai dan kepercayaan; adnya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh.

·      Personal higiene; kebiasaan mandi/hari, gosok gigi/hari, dan cuci rambut/minggu.

·      Ketergantungan; ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarga.

·      Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.

·      Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun masyarakat disekitar tempat tinggal.

·      Aspek spiritual; ajaran agama, dijalankan setiap saat, mengukui kegiatan agama, pemenuhan kebutuhan spiritualnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

·      Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ICP meningkat, penurunan CPP, dan kejang

·      Kekurangan volume cairan dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfungsi hormonal

·      Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan kebutuhan metabolik, restriksi cairan, dan asupan yang tidak memadai

·      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan istirahat di tempat tidur, hemiparesis, hemiplegia, tidak bergerak, atau kegelisahan.

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
1.	Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ICP meningkat, penurunan CPP, dan kejang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam, meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris dengan kriteria hasil: DS : -          Pasien mengatakan sakit kepala berkurang DO: •    Kesadaran meningkat •    Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.	1.      Elevasi tempat tidur dari bawah  pinggang 30º 2.      Ajarkan Relaksasi : Tehnik- tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. 3.      Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. 4.      Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman ; missal waktu tidur, belakangnya dipasang bantal kecil. 5.      Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. 6.      Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik. 7.      Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 – 2 hari. 8.      Pemberian pemenuhan  kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.	Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
2	Kekurangan volume cairan dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfungsi hormonal	Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam, Kekurangan volume cairan pasien tidak terjadi	1.       Ukur dan catat intake dan output cairan tubuh Awasi vital sign: Evaluasi nadi, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa Kolaborasi dengan tim dokter untuk pemberian cairan intra vena	Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan atau kebutuhan pengganti. Indikator hidrasi volume cairan sirkulasi dan kebutuhan intervensi Mempertahankan volume sirkulasi bila pemasukan oral tidak cukup dan meningkatkan fungsi ginjal